Voorheen waren cognitieve therapie en gedragstherapie aparte behandelinterventies die een lange periode los van elkaar hebben bestaan. Na jaren hebben verschillende wetenschappelijke onderzoeken aangetoond dat de integratie van beide interventies over het algemeen tot positieve behandelresultaten kan leiden, waaruit cognitieve gedragstherapie (CGT) is ontstaan. Zoals we in ons leven ook zien, is het uitsluiten van iets dat werkt of leeft niet per se nodig, en het samenvoegen en/of integreren tot betere resultaten leiden. Dit zien we bijvoorbeeld ook bij het inzetten van EMDR en schematherapie. Deze verschillende soorten interventies en de integratie daarvan hebben geleid tot positieve veranderingen en hebben ons gedwongen breder te kijken naar behandelopties en interventies. CGT is breed toepasbaar bij verschillende klachten en cliënten kunnen ervan profiteren. Wat het lastig maakt in de westerse samenleving, is dat de culturele en religieuze aspecten van een cliënt niet altijd worden meegenomen in de behandeling, terwijl dit een instandhoudende factor kan zijn. Zo hoor ik vaak via sociale kringen dat cliënten op zoek zijn naar een psycholoog in hun regio met islamitische kennis die hen kan helpen met hun psychische klachten. Is een psycholoog met een islamitische achtergrond een betere behandelaar vergeleken met een psycholoog die dat niet is? Nee, dat hoeft niet per se. Wat wel een voordeel is, is dat de psycholoog min of meer bekend is met de religie en cultuur, waardoor cliënten weinig tijd en woorden kwijt zijn in de sessie om die zaken uit te leggen. Zo herinner ik me nog dat een supervisor van mij tijdens mijn GZ-opleiding mij feedback gaf dat zij nooit specifiek over het gezin had gevraagd tijdens een intakegesprek en hoe de onderlinge dynamiek was binnen het gezin, terwijl dit wel een belangrijke rol kan spelen in een collectivistische cultuur.
Het is belangrijk om de voordelen van verschillende therapievormen te integreren. Keshavarzi et al. (2023) hebben een protocollenboek uitgebracht, genaamd The Islamic Workbook for Religious OCD: A Guide for Overcoming Intrusive Thoughts and Compulsions. Dit boek heb ik zelf aangeschaft omdat ik een islamitische achtergrond heb en voornamelijk werk met cliënten die dezelfde achtergrond delen. Een protocol voor dit soort klachten vond ik erg nuttig omdat het tijd bespaart en gericht werkt. Ook het feit dat de islamitische jurisprudentie wordt geïntegreerd in de CGT was, voor mij althans, verademend.
Het protocol richt zich specifiek op moslims met een obsessief-compulsieve stoornis (OCS), die bijvoorbeeld dwangmatig de wassing herhalen of het gebed opnieuw verrichten. Dit gaat vaak gepaard met dwangmatige gedachten zoals “mijn gebed wordt niet geaccepteerd,” “ik ben een slechte moslim,” of “ik zal branden in de hel.” Het hebben van een gespecialiseerd protocol helpt om deze specifieke klachten effectief aan te pakken en geeft de cliënt en therapeut handvatten om de behandeling vorm te geven.
Religieuze OCS
Religieuze OCS, of scrupulositeit, komt vaak voor bij mensen die worstelen met religieuze rituelen en praktijken. Scrupulositeit wordt gekenmerkt door het uitvoeren van rituelen om obsessies en angst te stillen, wat leidt tot gevoelens van last en spirituele disfunctie. Wat we zien is dat men snel geneigd is om naar een imam te gaan, maar dat is meestal oplossing van korte duur (een veiligheidsgedrag). Wat we zien is dat moslims met deze klachten steeds om een bevestiging vragen of niets meer van zich laten horen omdat zij zich schamen. Ze verwijten zichzelf dat ze het advies van de imam niet kunnen navolgen en dat ze of geen goede moslim zijn of dat hun geloof niet sterk genoeg is om met deze klachten om te gaan. Het inschakelen van een psycholoog komt vaak niet op bij deze cliënten of hun omgeving. Het fijne is dat steeds meer imams in dit soort situaties het advies geven om een gesprek aan te gaan met een psycholoog, wat tot een fijne samenwerking kan leiden. Het gebeurt echter dat cliënten laag onder de radar vliegen door de klachten zelf het hoofd te bieden. Wat ze dan doen, is het verrichten van veiligheidshandelingen, waarvan we weten dat het op korte termijn de spanning vermindert, maar op de lange termijn het dagelijks functioneren aanzienlijk kan verstoren, inclusief de religieuze verplichtingen zoals het gebed. De veiligheidshandelingen doet men om de initiële angst veroorzaakt door obsessies te neutraliseren of te onderdrukken.
OCS versus OCP
Een korte uitleg over het verschil tussen OCS en OCP. Bij OCS ervaren individuen hun obsessies als ongewenst en voelen ze zich gedwongen om compulsies uit te voeren om de angst te verlichten. Bij een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, wat voorheen obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCP) heette, hebben individuen een sterke behoefte aan orde en zien ze hun gedrag daarentegen niet als problematisch. Ook al zou hun omgeving er last van hebben zijzelf zouden niet gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen. Het komt dan ook voor dat deze cliënten veelal afhaken van de behandeling, doordat de motivatie ontbreekt.
Behandeling en Doelen
Het doel van de behandeling is niet om OCS te genezen, maar om te leren omgaan met de dwanggedachten. Intrusieve gedachten moeten worden gezien als achtergrondgeluid dat onbelangrijk is. De behandeling omvat exposure en response preventie (ERP), waarbij men zich blootstelt aan triggers zonder zich bezig te houden met compulsief gedrag. Dit helpt om de intensiteit van de angst te verminderen en compulsies af te bouwen. Daarnaast kan er ook farmacotherapie worden aangeboden in combinatie met CGT. Er zijn medicijnen beschikbaar zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en clomipramine, die effectief kunnen zijn bij de behandeling van OCS. Verder is het belangrijk om de cliënt uitleg te geven over een gezonde levensstijl, zoals regelmatige lichaamsbeweging, gezonde voeding, en sociale verbindingen. Als laatste proberen we ook met cliënten mindfulness in te zetten in de behandeling. Dat helpt om in het moment te leven en volledig te ervaren wat er gebeurt. Dankbaarheid uiten voor de zegeningen in het leven kan leiden tot meer positieve ervaringen.
Islamitische Principes
Eerder hadden we het over integratie en dat het tot positieve resultaten kan leiden. Samen met CGT, farmacotherapie, een gezonde levensstijl en mindfulness bespreken we ook de islamitische principes die helpend kunnen zijn voor de cliënt. Volgens Keshavarzi et al. (2023) biedt de islam de volgende principes voor het omgaan met obsessies en twijfels:
1. Allah belast ons niet boven onze capaciteit.
2. Zekerheid wordt niet opgeheven door twijfel.
3. Je bent niet je gedachten.
4. Objectieve normen overwinnen twijfels.
5. Het aanbidden van Allah, niet de Islam.
6. Tegen angst ingaan met hoop.
7. Reageren op frequente versus zeldzame twijfels.
8. De imperfectie omarmen.
9. De standaardaanname in de Islam is positief.
Dit in combinatie met samenwerking met imams en het stilstaan bij het stukje acceptatie dat sommige realiteiten buiten onze controle liggen, helpt om emotioneel vastlopen te voorkomen en bevordert een gezondere benadering van religie en het leven. Dit is hoe een psychologische behandeling gericht op een religieuze obsessieve-compulsieve stoornis eruitziet. Hierna zal ik een casus beschrijven uit onze praktijk, waarbij we de behandeling succesvol hebben afgerond.
Een 50-jarige cliënt met een islamitische achtergrond had zich bij mijn collega aangemeld met OCS-klachten. De behandeling was goed gestart, maar op een gegeven moment stagneerde de behandeling. Mijn collega had de casus tijdens de werkbegeleiding ingebracht en we hadden toen het besluit genomen dat ik de behandeling zou overnemen vanwege de complexiteit van de klachten. Na een evaluatiegesprek met de cliënt, gaf hij aan dat hij zich steeds gedwongen voelt om de rituele wassing voor de gebeden over te doen. Dit komt doordat hij het idee heeft de wassing niet goed te hebben verricht. Dit zorgde ervoor dat hij soms meerdere gebeden miste, vermoeid raakte van steeds opnieuw de wassing te moeten doen en dat hij geen tijd kon doorbrengen met zijn gezin. De ernst van de klachten was nog niet duidelijk, dus hadden we besloten om zijn echtgenote uit te nodigen om meer inzicht te krijgen in hoe het zijn leven had beïnvloed. Zij gaf aan dat zij radeloos is en niet weet wat zij moet doen. Zij gaf aan dat hij in de badkamer uren bezig was met de wassing of dat hij uren aan het bidden was, waardoor hij bijvoorbeeld steeds te laat kwam op werk of helemaal niet kon gaan. Aan het echtpaar is toen psycho-educatie gegeven over de verschillende varianten van OCS, zoals verzamelstoornis en trichotillomanie, maar ook religieuze obsessief-compulsieve stoornis. Psycho-educatie herhalen en het systeem erbij betrekken is cruciaal in een psychologische behandeling.
Daarna hebben we samen de holistische theorie ingevuld, wat een eye-opener voor hem was.
Hij had vanuit zijn opvoeding hoge eisen meegekregen, waaraan hij onbewust probeerde te voldoen. Zo ook dat de wassing ‘perfect’ gedaan moest worden en dat het anders niet geaccepteerd zou worden. Daarna zijn we gestart met het ERP in combinatie met de minimale vereisten van de regels voor het bidden en de wassing. We introduceerden kort de 9 basisprincipes voor het omgaan met obsessieve gedachten en compulsies. In de daaropvolgende sessies gingen we dieper in op de 9 basisprincipes, waarbij de patiënt deze steeds meer eigen maakte. We bespraken ook de meest voorkomende foutieve gedachten en hebben gedurende het behandeltraject voortdurend gewerkt aan het vergroten van de bewustwording van de patiënt omtrent zijn dwanggedachten en -handelingen. We hebben hem geleerd om deze gedachten te categoriseren en te begrijpen. Dit hielp hem om de controle over zijn compulsies te vergroten.
Aan het einde van het traject voerden we een eindevaluatie uit. Hij gaf aan dat de klachten grotendeels in remissie waren, om het in percentages uit te drukken gaf hij aan dat de OCS-klachten met 80% waren verminderd.
Gedurende het hele traject hebben we de integratie van cognitieve gedragstherapie en islamitische principes benadrukt. Deze gecombineerde aanpak heeft geleid tot een significante verbetering van de geestelijke gezondheid en het welzijn van de patiënt. De patiënt heeft geleerd om zijn obsessieve gedachten te herkennen en er effectief mee om te gaan, terwijl hij tegelijkertijd zijn religieuze praktijken in stand houdt op een manier die hem geestelijke rust biedt.
Literatuur
Keshavarzi, H., Harfi, S., Elzamzamy, K., Khan, F., & Kaban, E. (2023). The Islamic Workbook for Religious OCD: A Guide for Overcoming Intrusive Thoughts and Compulsions. Claritas Books.
