Artikel 7, 16-12-2024
geschreven door: Erdem Yaktemur, psychiater en psycholoog
Introductie
Onderzoeken naar schizofrenie hebben in de 1960-er jaren geleid tot toename van interesse in de factoren die het beloop van deze ziekte bepaalden. Brown et al. (1962) hebben in een retrospectief onderzoek opgemerkt dat patiรซnten die na ontslag uit ziekenhuis naar een pension zijn gegaan of begeleid gingen wonen, veel minder terugval kregen dan de patiรซnten die bij hun familie gingen wonen. Verder kwam naar voren dat de familieleden van patiรซnten die meer terugval kregen, vaker kritisch, vijandig of overbetrokken waren.Los van de andere factoren die het beloop van schizofrenie bepalen, werd benadering van patiรซnten door familieleden en hun geuite emoties daarmee ook een bepalende factor voor het beloop van schizofrenie en kreeg de naam Expressed Emotions (EE). In latere studies kwam steeds meer naar voren dat EE in verschillende culturen, op verscheidene wijze werd geรฏnterpreteerd, toegepast en verschillende invloeden had op de patiรซnt-familie relatie en zo ook op het beloop van de psychiatrische ziekte. In dit artikel wil ik graag de cross-culturele aspecten en het voorkomen van EE bij de Turkse families/patiรซnten kritisch beschouwen.
Definitie Expressed Emotions (EE)
Expressed Emotion (EE) werd voor het eerst door Brown et al. (1962) beschreven. Het wordt gedefinieerd als soort en hoedanigheid van de emotie die door de zorgdragers spontaan wordt geuit (ook wel โtot uiting gebrachte gevoelensโ) ten opzichte van de psychiatrische patiรซnt. In het artikel van Brown hebben ze geconcludeerd dat vijf specifieke houdingen en gedragsvormen van familieleden het beste als maat aangenomen kon worden om EE te kunnen beschrijven: Vijandigheid, Kritisch zijn, Emotionele Overbetrokkenheid, Warmte en Positieve Opmerkingen. In de jaren daarop is er op basis van vele studies geconcludeerd dat de drie eerste aspecten van EE sterk geassocieerd zijn met terugval van psychiatrische patiรซnten. Deze drie aspecten bleken voornamelijk een goede voorspeller te zijn van relaps bij onder andere schizofrenie en stemmingsstoornissen (Vaughn and Leff, 1972; Butzlaff et al., 1998; Marom et al., 2005; Miura et al., 2004; Bebbington and Kuipers, 1994). Hoge EE jegens de patiรซnt was geassocieerd met een minder goed beloop van de ziekte en met terugval in klachten, leidend tot klinische (her)opnames. Door de jaren heen zijn er meerdere methodes ontwikkeld om de EE te meten, zoals de CFI (Camberwell Family Interview), maar de meest gebruikte meetmethode is uiteindelijk de vragenlijst LEE (Level of EE)-scale geworden, ontwikkeld door Cole and Kazarian (1988).
Cross-culturele verschillen bij EE
Uit meerdere onderzoeken komt naar voren dat cultuur een invloed kan hebben op niveau en hoedanigheid van EE. Hierbij kan er gekeken worden naar de onderzoeken over aanwezigheid van cross-culturele verschillen wat betreft voorkomen van hoog/laag EE bij families met schizofrene patiรซnten (Martins, Bebbington and Lemos, 1992). Zo heeft men bewezen dat de studies uit Oost-Europa significant grotere EE-terugval correlaties (Q-between van 6.25, p=.004) lieten zien en dat de studies in Australiรซ juist veel lagere EE-terugval correlaties (Q-between van 4.46 bij p=.004) lieten zien dan de studies in Noord Europa en Noord-Amerika als het gaat om patiรซnten met schizofrenie. Land van herkomst of culturele verschillen kunnen dus een invloed hebben op de relatie tussen EE en het beloop van de psychiatrische ziekte (Butzlaff et al., 1998).
Uit epidemiologisch onderzoeken komt hiernaast naar voren dat de prognose van schizofrenie beter is in ontwikkelingslanden (Jablensky, 2000). De reden ervan zou nog niet bekend zijn, maar men denkt dat naast genetische variatie, specifieke omgevingsfactoren waaronder burgerlijke status, woonplaats en het hebben van een sociaal-steunend netwerk een belangrijke rol spelen. Het effect van niveau EE op het beloop van schizofrenie was in dit onderzoek niet uitgezocht. Echter, er werd al eerder door Kuipers en Bebbington in 1988 de conclusie getrokken dat mogelijk de lage EE bij families van schizofrene patiรซnten zowel betere ziektebeloop als verlaagde relaps van ziekte voorspelt in ontwikkelingslanden en in Oosterse culturen (Mottagghipour et al, 2001). Deze conclusie is getrokken als gevolg van een loglineaire analyse van de studies die de relatie tussen EE en relapse in zowel India als Londen onderzochten. Hieruit kwam naar voren dat de betere prognose van schizofrenie in India significant voorspeld kon worden door de lagere EE waarden aldaar (Kuipers en Bebbington, 1988) bij een p=.005 en p=.0001.
Daarnaast is er onderzocht dat voorkomen van verschillende componenten van EE crosscultureel kan verschillen (Cheng, 2002). Cheng geeft aan dat de cross-culturele validiteit van het concept EE niet goed is uitgezocht en hierdoor ook controversiรซle bevindingen verkregen worden. Zo is er geconstateerd dat de Overbetrokkenheid-component vaker voorkomt in Oosterse culturen (lees: inclusief de Turkse cultuur) en onderontwikkelde landen vergeleken met Westerse landen, waardoor de totale EE-score naar boven wordt getrokken (Cazullo, 1989). De criteria die gescoord worden voor de component Overbetrokkenheid, zijn gebaseerd op Westerse normen en waarden. In Westerse landen is het gebruikelijk dat niet-getrouwde volwassenen vaker alleen wonen of beschermd wonen, terwijl deze mensen bij Oosterse culturen juist bij de familie wonen, waardoor het aantal contacten met de patiรซnt groter is en hierdoor onterecht ook vaker hoger gescoord kan worden op de component Overbetrokkenheid. De Oosterse familiecultuur kenmerkt zich meer als โparent-child dominatedโ, terwijl de Westerse familiecultuur zich meer kenmerkt als โhusband-wife dominatedโ, aldus Cheng (2002).
Verder ziet men dat de Kritisch zijn-component van EE juist hoger wordt gescoord door de families in de Westerse culturen (gem. scores van 8.2, 6.9 in respectievelijk London, Los Angeles) vergeleken met Oosterse culturen en ontwikkelingslanden (gem. scores van 1.8 en 5.2 in respectievelijk Chandigargh (India) en Sydney) (Martins et al, 1992). Verder geven Martins et al. in hun onderzoek naar niveau en hoedanigheid van EE in Braziliรซ aan dat er sprake is van een gemiddeld hoge EE (59%) bij schizofrene patiรซnten, welke voor een groot deel bepaalt was door de subcomponent Emotionele Overbetrokkenheid (45%). Dit in vergelijking tot de subcomponenten Kritisch-zijn (24%) en Vijandigheid (28%). Daarnaast wordt er aangegeven dat de inhoud van de Kritisch-zijn component van EE qua betekenis verschillend geรฏnterpreteerd wordt door verschillende culturen waardoor het ook hoger/lager gescoord wordt; bij de Westerse populaties is de kritiek meer gericht op prestaties en autonomie van de patiรซnten, terwijl in Oosterse populaties deze meer gericht is op de omgevingsfactoren en niet zozeer op de patiรซnt zelf (Kymalainen et al, 2006). Kortom men moet bij de studie van EE over de culturen heen zowel kijken naar de cultuurspecifieke kenmerken als cultuuroverstijgende kenmerken.
EE specifiek bij Turkse patiรซnten/families in Turkije en Nederland
Ebrinรง et al. (2001) concluderen dat bij familieleden van Turkse schizofreniepatiรซnten die laag scoorden op LEE-scale significant hoge correlaties (25.7% bij p=.004) hadden met de ontvangen familiesteun en sociale steun door desbetreffende patiรซnten. Men heeft echter geen significante verschillen gezien tussen het terugvalpercentage en EE-niveau. Er wordt geadviseerd om uitgebreider onderzoek hiernaar te doen, waarbij tevens de invloed van EE-componenten op terugval gemeten kan worden.
In een ander onderzoek van Tรผzer et al. (2003) wordt de invloed van ziektebeloop bij schizofrenie patiรซnten op verandering in niveau en inhoud van EE gemeten. Hierbij wordt er geconcludeerd dat met name een toename van positieve symptomen leidt tot een significant stijgen van de totale EE (r=0.8113, p=.039), vooral door hoger scoren op de component Vijandig zijn van EE (0.8267, p=.046). Ook werd er een significante positieve correlatie tussen negatieve symptomen en totale EE gezien (r=0.8419 vs. p=.04).
Tenslotte heeft Gศlseren (2002) naar aanleiding van een aggregratie-analyse van Turkse literatuuronderzoeken (o.a. Berksun 1992) over invloed EE en psychiatrische ziekten geconcludeerd dat het niveau van EE voorspellend kan zijn voor decompensatie, maar dat er geen causaal verband is gevonden met niveau EE en relaps van psychiatrische ziekten. Verder geeft zij aan dat het onterecht is om te concluderen dat het bestaan van hoog EE bij familieleden van psychiatrische patiรซnten gelijk is aan een problematische relatie tussen de familielid en patiรซnt. Men ziet dat de families met hoog EE ook verschillende manieren laten zien om met patiรซnt om te gaan en dus hierdoor niet homogeen te bestempelen zijn. Tevens moet er volgens haar geconcludeerd worden dat laag EE niet altijd hoeft te leiden tot vermindering van klachten en minder worden van rehospitalisatie vanwege relaps.
Onderzoek naar de invloed van EE bij Turks-Nederlandse psychiatrische patiรซnten in Nederland lijkt nog erg beperkt te zijn en verdient meer aandacht. Bij Turks-Nederlandse families is de familiedynamiek vaak sterk verbonden met de collectivistische waarden. Hierbij spelen de families een grote rol in het leven van het individu. Dit kan zeker een impact hebben op hoe EE wordt geuit en ervaren. Zo ben ik van mening dat de emotionele Overbetrokkenheid-component mogelijk hoger gescoord zal worden binnen de Turks-Nederlandse families, welke kan leiden tot een hogere EE-score, terwijl het Kritisch-zijn component juist lager gescoord zal worden. In dit geval zou een hoge EE score misschien niet hoeven te leiden tot een slechtere beloop van de psychiatrische ziekte, aangezien emotionele Overbetrokkenheid juist een kenmerk kan zijn van een sterke familieondersteuning, en dus als een beschermende factor gezien kan worden. Mogelijk zijn verder de verwachtingen van individuele personen lager, wordt het onafhankelijk functioneren van een individu minder belangrijk geacht en een handicap/ziekte van een persoon beter getolereerd, waardoor men zich minder kritisch richt op de patiรซnt, welke op zich al een positieve impact kan hebben op beloop van de ziekte. Verschillen binnen de subculturen en generaties zouden tevens van invloed kunnen zijn op de geuite en ervaren EE.
Conclusie en Aanbeveling
Al met al ben ik van mening dat verdere aandacht voor en onderzoek naar de hoedanigheid van EE bij Turks Nederlandse psychiatrische patiรซnten in Nederland van essentieel belang is, dit gezien de significante culturele verschillen die we zien als het gaat om de invloed van EE op het beloop van psychiatrische stoornissen en de verbetering van de prognoses. De relevantie ervan bij psychosociale begeleiding van familieleden van Turks-Nederlandse psychiatrische patiรซnten en verbetering van de onderlinge omgang, lijkt reรซel te zijn mijns inziens. Voornamelijk in het kader van systemisch werken zou rekening houden met de EE bijdragend en inzichtgevend kunnen zijn.
Literatuurlijst
Bebbington P, Kuipers L. 1994. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychol Med., 24(3):707-18.
Berksun, O., E., Soykan, A., รnal, S., รnlรผoฤlu, G., Soykan, ร. 1992. ลizofrenide aile faktรถrรผ: expressed emotion la ilgili bir รถlรงek denemesi. The Journal of the Faculty of Medicine University of Ankara. 45 (4): 637-646.
Brown, G. W., Monck, E. M., Carstairs, G. M. 1962. Influences of family life on the course of schizophrenic illness. British Journal of Preventive and Social Medicine, 16, 55-68.
Butzlaff, R. L., Hooley, J. M. 1998. Expressed Emotion and Psychiatric Relapse: A Meta-analysis. Arch Gen Psychiatry;55:547-552.
Cazzullo, C. L., Bresi, C., Bertrando, P., Clerici, M., Maffei, C. 1989. Schizophrenia and family-expressed emotions. Study of an Italian population. Encephale, 15(1):1-6.
Cheng, A. 2002. Expressed emotion: a cross-culturally valid concept? British Journal of Psychiatry, 188, 466-467.
Cole and Kazarian, 1988. The level of expressed emotion scale: a new measure of expressed emotion. J. Clin. Psychol. 44, 392-397.
Ebrinรง, S., รetin, M., Baลoฤlu, C. et al. 2001. Research of family functionality, social support and expression of emotion in schizophrenic patients and their families. Anatolian Journal of Psychiatry. Vol 2 (1): 5-14.
Gรผlseren, L. 2002. Schizophrenia and the family: difficulties, burdens emotions and needs. Tรผrk Psikiyatri Dergisi, Vol 13 (2): 143-151.
Jablensky, A. 2000. Epidemiology of schizophrenia: the global burden of disease and disability. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 250: 274-285.
Kuipers L., Bebbington, P. 1988. Expressed emotion research in schizophrenia: theoretical and clinical implications. Psychol Med 18: 893-909.
Kymalainen, J., A., Weisman, A. G., Rosales, G., Armesto, J. C. 2006. Ethnicity, expressed emotion, and communication deviance in family members of patients with schizophrenia. The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol 194 (6): 391-396.
Lenior, M., E., Dingemans, P., Schene, A., Hart, A., Linszen., D. 2002. The Course of Parental Expressed Emotion and Psychotic Episodes After Family Intervention in Recent-Onset Schizophrenia. A Longitudinal Study. Schizophrenia Research. Vol 57: 183-190.
Marom, S., Munitz, H., Jones, P., Weizman, A., Hermesh, H. 2005. Expressed Emotion: Relevance to rehospitalization in schizophrenia over 7 years. Schizophrenia Bulletin, volume 31 (3), 751-758.
Martins, C., Lemos, A., Bebbington, P. 1992. A Portuguese/Brazilian study of Expressed Emotion. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 27:22-27.
Miura, Y., Mizuno, M., Yamashita, C., Watanabe, K., Murakami, M., Kashima, H. 2004. Expressed emotion and social functioning in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, Vol.45 (6);469-474.
Mottaghipour, Y., Pourmand, D., Maleki, H., Davidian, L. 2001. Expressed emotion and the course of schizophrenia in Iran. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36: 195-199.
Tรผzer, V., Zincir, S., Baลterzi, A. D. et al. 2003. Assessment of expressed emotion and family environment in schizophrenic patients. Klinik Psikiyatri, 6: 198-203.
Vaughn C, Leff J. 1972. The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients. Br J Psychiatry;121:241-58.
